緩和型保険の給付条件

はじめましてファイナンシャルプランナーの小柳善寛と申します。

この度は、緩和型保険の給付条件についてのご質問、ありがとうございます。

ご質問内容を拝読し、現在ご心配されている様ですね
「責任開始前に、持病の改善により、医師から入院・手術などによる療養推奨されていた場合には、
お支払いの対応外」という文面について

この文面は、一般的に「責任開始日（保険の効力が開始する日）よりも前に、
既に医師から特定の持病に対する入院や手術などの治療を勧められていた場合、
その持病に起因する給付金は支払われません」という意味合いで解釈されます。

1. 確定診断がつかないものに関して

「手術をしないと確定診断がつかない状況」とのこと、ご心配なことと存じます。
この点に関しては、保険会社が「持病」とみなすかどうかの判断基準が重要になります。

確定診断がついていなくても、医師が何らかの病気の「疑い」を強く持ち、
具体的な治療（内服薬による経過観察や、将来的には手術の推奨）を開始している場合、
保険会社によってはそれを「持病」とみなす可能性があります。

特に、保険加入前からその症状があり、医師の診察を受けている状況であれば、
告知義務の対象となる可能性が高いです。

単なる健康診断での「要精密検査」や、漠然とした体調不良で、
まだ具体的な病名や治療方針が定まっていない場合は、「持病」とみなされないこともあります。

現在、婦人科や泌尿器科の病気の「疑い」があり、内服薬で様子を見られ
将来的には「手術を行い、確定診断が必要」と言われている状況の場合、
保険会社としては「保険加入前から、既にその疑いがあり、
医師による治療・経過観察が行われている」と判断する可能性が高いと考えられます。

たとえ確定診断が「契約後」になったとしても、
その原因となる症状や医師からの指示が「契約前」からあったと判断されれば、
「責任開始前に既に治療の推奨があった」とみなされ、給付の対象外となる可能性があります。

「持病には該当しないと感じていますが」とのことですが、
保険会社が判断する「持病」の範囲は、ご自身のお考えと異なる場合があるため、
注意が必要です。

2. 契約後に手術を受けて、初めて診断が下りる場合の保険給付対象

「契約後に手術を受けて初めて診断が下りる場合」であっても、
その原因となる症状や医師からの治療方針の推奨が「契約前」からあったと判断されれば、
給付対象外となる可能性が高いです。

保険会社が最も重視する内容
「責任開始日時点において、既に被保険者がその症状を認識しており、
医師から何らかの治療（診断のための検査や経過観察を含む）を推奨されていたかどうか」
という点です。
例えば、契約前に「〇〇の疑いがあるので、半年後に再検査しましょう」と言われていた場合、
契約後に再検査で確定診断がつき、手術に至ったとしても、
「契約前からその原因があった」とみなされる可能性があります。

3. 告知内容と保険加入の判断、および利益について

告知内容に該当すれば追加できると思いますが、利益が下りるような状況なのか気になっております。
これは非常に重要な点です。

緩和型保険は、通常の医療保険に比べて引受基準が緩和されている一方で、
特定の条件（例えば、加入前からの既往症や、既往症に関連する治療の推奨）については、
給付の対象外となるケースが多いです。

ご自身の現在の状況（婦人科・泌尿器科の病気の疑い、
内服薬での経過観察、将来的な手術の可能性）は、告知事項に該当する可能性が高いです。
正直に告知された上で、保険会社が「引き受け可能」と判断すれば加入はできますが、
「その病気に関連する治療については、給付対象外とする」という条件が付帯される（
特定の部位・疾病不担保など）ことも十分に考えられます。

もし、現在の懸念されている病気の手術が、契約後に行われたとしても、
それが「契約前から既に医師に指摘されていた症状」とみなされれば、
給付金を受け取れない可能性が高いと思います

「利益が無くても、緩和型保険に加入すべきかどうか…」
このお気持ち、非常によく分かります。

現在ご心配されている婦人科や泌尿器科の病気に対する給付が見込めない
可能性が高いのであれば、緩和型保険に加入する「利益」は限定的になるかもしれません。

しかし、緩和型保険に加入するメリットは、ご心配されている病気だけではありません。

例えば、将来的に全く別の病気で入院・手術が必要になった場合には、
給付の対象となる可能性があります。現在の健康状態では通常の医療保険への加入が難しい場合、
緩和型保険は「将来の予期せぬリスクに備える」という事になります

「責任開始前の医師による治療推奨」
確定診断がついていなくても、契約前から医師による「疑い」と、
それに対する「経過観察や将来的な治療方針の示唆」があった場合は、
保険会社から「責任開始前の治療推奨」とみなされ、給付対象外となる可能性が高いです。

* 告知義務の重要性:
現在の婦人科・泌尿器科の状況は、緩和型保険の告知事項に該当する可能性が高いです。
正直に告知してください。

最も確実な方法は、保険のご相談をされいるプランナー、
保険会社（または契約を検討されている保険代理店）に、ご自身の現在の状況を具体的に伝え、
給付の対象となるか、どのような条件が付帯される可能性があるかを確認することです。

医師からの診断書や診療情報提供書など、客観的な情報も合わせて提示できると、
より正確な回答が得られるでしょう。

現在ご心配されている病気に対して給付が期待できない可能性が高い場合でも、
緩和型保険が「それ以外の病気や怪我に備える」という目的で有効かどうか、
ご自身の他のリスク（例えば、将来の他の病気や怪我、入院費用など）も
考慮して判断されることをお勧めします。

ご自身の状況と、保険がカバーする範囲を明確にすることで、より良い選択ができるかと思います。

ファイナンシャルプランナー
小柳善寛